「コンタクトレンズ取り置き」専用コーナー｜新潟県上越市高田駅すぐそば「さいとう眼科医院」

「コンタクトレンズ取り置き」専用コーナー

前回処方のコンタクトレンズをご希望の場合、前もって下記にメールを頂けましたら、お取り置き致します。
3営業日以降にお越し下さい。（16時以降のメール、水曜日、日曜日、祝日のメールは翌日処理となります。）
取り置き期間は2週間です。
※現金決済のみご利用可能です。クレジットカード決済ではご利用いただけませんのでご注意ください。
※ご利用は当院で診察を受けられた患者様に限らせて頂きます。

※印は必須項目です。

お名前 ※	様
診療券番号又は生年月日 ※	-
診療券番号又は生年月日 ※	年　月　日
お電話番号 ※	ご入力いただいた内容について、お伝えしたいことがある場合にお電話させていただきます。電話連絡のご希望時間
ご住所	〒（ご入力いただくと来店時、購入票の記入が省略できます。）
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取り置き商品名 ※	右箱　左箱
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連絡事項
入荷取り置き完了メール	希望しない希望する

代引宅配をご希望の場合は、ご連絡お願いいたします。（送料・手数料、合わせて700円かかります。）